Kanada Ulaşım Güvenliği Kurulu (TSB), 14 Mart 2024’te Ontario, Burlington’daki Aldershot istasyonunda meydana gelen ve 400’den fazla yolcunun hayatını tehlikeye atan olayla ilgili kapsamlı soruşturma raporunu yayınladı. İki banliyö treninin kafa kafaya çarpışmaktan son anda kurtulduğu olay, Kanada demiryolu ağındaki fiziksel güvenlik kontrol sistemlerinin eksikliğini yeniden tartışmaya açtı.
Hata Zinciri: Dikkatsizlik ve Yanlış Beklentiler
Soruşturma, kazanın “insan faktörü” ve “rutin beklentiler” nedeniyle meydana geldiğini ortaya koydu. Doğu yönüne giden 1028 numaralı trenin makinisti kalkış sırasında koltuğunu ve sileceklerini ayarlarken, kondüktörün tabletindeki yolculuk bilgilerine odaklandığı belirlendi. Bu dikkat dağınıklığı, mürettebatın dur sinyalini (kırmızı ışık) fark edememesine neden oldu.
Raporda dikkat çeken bir diğer nokta ise “yanlış zihinsel model” kavramı oldu. Batı yönünden gelen trenin normalde o saatte geçmiş olmasına alışkın olan mürettebat, trenin geciktiğini varsaymayarak sinyalin açık olacağı beklentisine girdi. 1775 numaralı batı trenindeki makinist adayının hızlı refleksi ve acil fren uygulaması, iki tren arasında sadece 168 metre kala facianın önlenmesini sağladı.
TSB’den 25 Yıllık Çağrı: Pozitif Tren Kontrolü (PTC)
TSB Başkanı Yoan Marier, demiryollarının felaketten kıl payı kurtulduğunu vurgulayarak, 25 yılı aşkın süredir dile getirdikleri Pozitif Tren Kontrolü (PTC) benzeri sistemlerin zorunlu hale getirilmesi çağrısını yineledi. Marier, sinyal ihlallerinde treni otomatik olarak durduracak fiziksel güvenlik önlemlerinin, insan hatasını telafi etmek için hayati olduğunu belirtti.
Operatörlerden Yeni Güvenlik Önlemleri
Olayın ardından işletmeci kurumlar radikal değişikliklere gitti: Alstom: Kural ihlali yapan çalışanlar için bir yıl süren kapsamlı yeterlilik testleri ve habersiz denetimler başlattı. Metrolinx: Kurallara uyumu denetlemek amacıyla kabin içi ses ve görüntü kayıtlarını aktif olarak inceleyeceğini duyurdu. Ulaştırma Bakanlığı: Kayıt cihazlarının yasal standartlara uygunluğunu denetleme süreçlerini sıkılaştırma kararı aldı.
Soruşturma, sadece teknik bir arızayı değil, rutin operasyonların yarattığı “güvenlik körlüğünün” teknolojik destek mekanizmaları olmadan ne kadar riskli olabileceğini kanıtlıyor.
